甲流并重癥肺炎培訓課件

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1、甲流并重癥肺炎 甲流并重癥肺炎 內容提要 典型病例介紹 病情界定標準復習 美國 10月份治療建議 衛生廳專家組部分建議 衛生部專家座談會紀要 甲流并重癥肺炎 2 內容提要典型病例介紹甲流并重癥肺炎 2 危重甲流患者典型病例介紹 甲流并重癥肺炎 3 危重甲流患者典型病例介紹 甲流并重癥肺炎 3 病歷簡介 患者馮某，男 25歲，河北省某縣農民。 主因發熱、咳嗽、咳痰 7天，加重伴氣 喘 5天就診于當地縣醫院，診斷為重癥 肺炎急性呼吸衰竭，行緊急經鼻氣管插 管機械通氣，于 2009-11-16晚 8時轉省 某院急診科。 既往體檢，否認發熱患者近期接觸史。 甲流并重癥肺炎 4 病歷簡介 患者馮某，男

2、25歲，河北省某縣農民。主 住院當時情況 藥物鎮靜狀態，呼吸窘迫， FiO2 80%,PEEP 12cmH2O,SpO2 85-90%。查甲流 H1N1病毒 RNA陽性。診斷為危重癥甲流肺炎，呼吸衰竭。 給于下列綜合治療： 達菲 150mg Bid, 人丙球蛋白 15g, 胸腺肽 a 1.6mg/d , 血必凈 50ml Bid；甲強龍首劑 80mg, 繼 120mg Bid 靜注 2d, 160mg Bid, 2d, 泰能防治細菌感染；同時 行連續 CRRT 2天，繼每日 12-18h。轉入后 5天，病 情逐漸穩定，輕微縱隔氣腫但肺部滲出改善；呼吸 狀態改善： FiO2 45%, SpO2

3、92-94% ,PEEP 10cmH2O，患者可以部分進食，逐漸撤離鎮靜藥物。 甲流并重癥肺炎 5 住院當時情況 藥物鎮靜狀態，呼吸窘迫， FiO 轉歸情況 住院 6日，調整治療方案為復達欣 3.0g Bid ,甲 強龍 80mg Bid,1d/40mg bid 1d/40mg qd 1d。 入院 9日病情再次加重。表現為煩躁，氧和下 降，肺部浸潤再次加重，但是仍然為均勻滲 出性病變。 FiO2逐漸上調至 80%-100%， 同 時體溫上升至 39oC， 血象無顯著異常， CD4+ 1.34%（ 1.462.26）。 其他檢查 未發現明確致病菌，僅一次可疑曲 霉菌。腎功能未顯示異常、肝功能轉氨

4、酶 2-3 倍升高，心肌酶無顯著升高。 甲流并重癥肺炎 6 轉歸情況住院 6日，調整治療方案為復達欣 3.0g Bid,甲 29日 (入院 13日）情況 上午開始血壓心率下降，呼吸道血性分泌 物增多， SpO2降至 3060%， pH進行性 下降，血液呈現高凝狀態（ Fib 6.86g/L （小于 4） DDimer 8.96ug/L。 患者 11月 29日 15:00呼吸循環衰竭死亡 甲流并重癥肺炎 7 29日 (入院 13日）情況 上午開始血壓心率下降，呼吸 胸片變化 入院當日上午 16/11 甲流并重癥肺炎 8 胸片變化入院當日上午 16/甲流并重癥肺炎 8 入院當日傍晚 16/11 甲

5、流并重癥肺炎 9 入院當日傍晚 16/甲流并重癥肺炎 9 No Imag e 入院三日上午 18/11 縱膈氣腫、皮下氣腫 甲流并重癥肺炎 10 入院三日上午 18/甲流并重癥肺炎 10 No Imag e 入院 5日上午 20/11 甲流并重癥肺炎 11 入院 5日上午 20/1甲流并重癥肺炎 11 No Imag e 入院 7日上午 22/11 甲流并重癥肺炎 12 入院 7日上午 2/1甲流并重癥肺炎 12 No Imag e 入院 9日上午 24/11 皮下氣腫、縱膈氣腫 甲流并重癥肺炎 13 入院 9日上午 24/1甲流并重癥肺炎 13 No Imag e 入院 10日上午 26/1

6、1 甲流并重癥肺炎 14 入院 10日上午 26/1甲流并重癥肺炎 14 No Imag e 入院 12日上午 28/11 即死亡前 1日 甲流并重癥肺炎 15 入院 12日上午 28/1甲流并重癥肺炎 15 疫情形勢對我們的要求 形勢十分危急、救治任務面臨極大挑戰 關注高危人群，特別是孕產婦與嚴重基礎 疾病甲流患者，警惕青年患者進展迅速！ 建立甲流病房刻不容緩！應包括縣級醫院。 否則，很可能會嚴重 影響救治成功率！ 甲流并重癥肺炎 16 疫情形勢對我們的要求形勢十分危急、救治任務面臨極大挑戰 甲流 重癥病例的確定 （一）出現以下情況之一者為 重癥病例 ： 1.持續高熱 3天； 2.劇烈咳嗽，

7、咳膿痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等； 5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現； 6.影像學檢查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（ CK）、肌酸激酶同工酶（ CK-MB）等 心肌酶水平迅速增高； 8.原有基礎疾病明顯加重。 -甲型 H1N1流感 診療 （ 2009年第三版） 甲流并重癥肺炎 17 重癥病例的確定（一）出現以下情況之一者為重癥病例： - 危重病例的確定 （二）出現以下情況之一者為 危重病例 ： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多臟器功能不全； 4.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。 -甲型 H1N1流感 診療

8、（ 2009年第三版） 甲流并重癥肺炎 18 危重病例的確定 -甲型 H1N流感診療（ 2009年第三 國內專家提示 甲流重癥肺炎進展迅猛，一旦發現肺部陰 影要積極動態觀察進展（每天有床旁像） 病毒性肺炎早期（ 1-3天）可以被普通 x線漏 診，疑似甲流肺炎首選肺 CT檢查 甲流重癥患者可以在肺內顯著病變之前出 現呼吸困難，低氧血癥（間質水腫）與肺 影像不匹配 進展速度與肺內炎癥反應程度相關（體質 越好、炎癥反應可能越重） 甲流并重癥肺炎 19 國內專家提示甲流重癥肺炎進展迅猛，一旦發現肺部陰影要積極動態 處置原則 重癥病例立刻收入專用甲流病房。危重病 例，收入具備一定防控條件的 ICU治療

9、。 高危人群感染甲型 H1N1流感收住甲流病房。 如實施居家隔離治療，應密切監測病情， 一旦出現病情惡化須及時安排住院診治。 高危與重癥甲流患者應當查 H1N1病毒 RNA 并及早應用達菲或其他抗病毒藥物。 妊娠與產婦并甲流應高度關注肺炎發展 甲流并重癥肺炎 20 處置原則重癥病例立刻收入專用甲流病房。危重病例，收入具備一定 “甲流”重癥肺炎病原學 1、未顯示重癥甲流早期肺炎患者 H1N1之外 優勢病原菌。王辰報告 30%其他病原陽性 2、專家體會：絕大部分肺炎死亡患者肺部病 變以病毒為主，晚期可能合并細菌感染， 并逐漸呈現 VAP特點。而早期呼吸衰竭 死亡主要是病毒誘發迅速進展的肺內炎癥 反

10、應致肺實變。 甲流并重癥肺炎 21 甲流 重癥肺炎病原學 1、未顯示重癥甲流早期肺炎患者 HN Bacterial Coinfections in Lung Tissue from Fatal Cases of 2009 Pandemic Influenza A During May -August 2009, 77 U.S. patients with fatal cases of confirmed 2009 pandemic H1N1 Of the 77 cases, 22 (29%) had bacterial coinfection, including 10 cases with

11、S. pneumoniae, 6 with S. pyogenes, 7 with S. aureus, 2 with S.mitis（緩征鏈球菌，主要引起 內毒素休克綜合癥） , and 1 with H. influenzae; four cases involved multiple pathogens MMWR, Sept 29, 2009 甲流并重癥肺炎 22 Bacteril ConfsLug 甲流病毒性肺炎影像特征 大小不等淡薄斑片狀陰影 兩肺彌漫性磨玻璃影，部分融合成片 病變進展迅速，可以在發熱 1-2天呈現肺炎陰影， 并迅速進展呈“白肺”。但多數危重患者為首次發 熱后未引起注

12、意，病程 4-5天因氣短查見“重癥肺 炎”。 危重患者縱膈氣腫多見。 囊腫、膿腫少見。 胸腔積液少見。 后期（ 10d以后）呈纖維化表現。 甲流并重癥肺炎 23 甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片狀陰影甲流并重癥肺炎 2 部分救治建議 （省專家組） 甲流并重癥肺炎 24 部分救治建議甲流并重癥肺炎 24 針對肺炎的抗微生物藥物 抗甲流藥物：達菲。某些中藥可能有效 抗菌素選擇：原則上參考 CAP分層原則 具體抗菌素應用指證（建議）： 1、體溫呈持續高熱 2、血象 WBC在病程中轉而升高 3、伴有膿性呼吸道分泌物 4、檢出致病菌（痰、血、尿或胸水等） 5、影像學進展迅速，不除外合并細菌感染 甲

13、流并重癥肺炎 25 針對肺炎的抗微生物藥物抗甲流藥物：達菲。某些中藥可能有效甲流 部分專家建議：甲流并肺炎 1、成年：輕癥肺炎新大環內酯類或呼吸喹 諾酮類；重癥肺炎 B內酰胺類 2、氣管插管者應依據下呼吸道分泌物性狀 選用抗生素，避免盲目過度，以免迅速 誘導耐藥菌性呼吸機相關性肺炎。以后 依微生物學資料結合臨床過程調整。 3、兒童：輕癥肺炎新大環內酯類，重癥肺 炎 B內酰胺類。 甲流并重癥肺炎 26 部分專家建議：甲流并肺炎 1、成年：輕癥肺炎新大環內酯類或呼吸 無創正壓通氣指證（建議） 雙側鼻導管或面罩吸氧 5L/min以上，出現下 列情形： 1、氣短仍然明顯，呼吸窘迫 2、 RR大于 25

14、 30次 /min 3、氧分壓 PaO2小于 55 60mmHg 4、 SpO2小于 93%（ Bp、 Hb基本正常） 5、肺內病變進展，有融合趨勢 甲流并重癥肺炎 27 無創正壓通氣指證（建議）雙側鼻導管或面罩吸氧 5L/min以上 有創機械通氣應用指證（建議） 1、 無創通氣失敗 （ 無效或不耐受 ） 2、 呼吸頻率 35 次 /分 ； 3、 PaO2（ FIO20.5） （ 50mmHg） 4、 氧合指數 200（ PaO2 /FiO2） 。 5、 有無創通氣禁忌癥 。 6、 肺影像呈現 “ 白肺 ” （ 無創成功率 6.7%- 25%） 甲流并重癥肺炎 28 有創機械通氣應用指證（建議

15、） 1、無創通氣失?。o效或不耐 （甲流患者）機械通氣原則 原則上參照 ARDS小潮氣量保護通氣原則 潮氣量（ VT）不超過 8ml/kg 平臺壓 PPltu低于 35 cmH2O PEEP盡量不超過 15 cmH2O 危重患者以保持 SpO2不低于 88%-93%原 則下，使用盡可能低的 FiO2、適當 PEEP 注意縱膈氣腫，發生時調低 PEEP 注意呼吸機相關性肺炎（微生物檢測） 甲流并重癥肺炎 29 （甲流患者）機械通氣原則原則上參照 ARDS小潮氣量保護通氣原 甲流重癥肺炎其他治療 對癥治療：清熱解毒中藥 激素抗炎：國內外指南均未提及。專家體 會：急性進展期中小量激素可能有益。如 氫

16、考 200-400 mg/d， 3-5天；絕大多數專家 建議甲強龍不超過 300mg/d， 3日減量，療 程盡可能縮短（不超過 2周）。 重癥患者恢復期小量大環內酯類、小量激 素可能有減輕肺纖維化作用，權衡決策。 甲流并重癥肺炎 30 甲流重癥肺炎其他治療對癥治療：清熱解毒中藥甲流并重癥肺炎 30 免疫支持治療 國內外指南或建議未明確指證 現有依據：甲流易于出現 CD4+減低（ 50% 患者下降）、 WBC減少、 PTC降低 部分專家建議：有上述情形是使用人丙種 球蛋白、細胞免疫促進劑指證；時間 5-7d 集落刺激因子：當 WBC低于 1.5x109/L使用 甲流并重癥肺炎 31 免疫支持治療

17、國內外指南或建議未明確指證甲流并重癥肺炎 31 危重甲流 CRRT指證 嚴重全身炎癥反應（高熱伴多器官損害） ARDS進展迅速，激素等抗炎無效 甲流伴各種原因急性腎功能損害（ AKI) 甲流并發重癥心肌炎，有肺淤血甚至肺循 環高壓、肺水增加甚至肺水腫證據 嚴重電解質紊亂：嚴重高鉀血癥等 甲流并重癥肺炎 32 危重甲流 CRRT指證嚴重全身炎癥反應（高熱伴多器官損害）甲流 出院標準 1.體溫正常 3天，其他流感樣癥狀基本消失， 臨床情況穩定，可以出院。 2.因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住 院治療的甲型 H1N1流感病例，在咽拭子甲 型 H1N1流感病毒核酸檢測轉為陰性后，可 從隔離病房轉至

18、相應病房做進一步治療。 甲流并重癥肺炎 33 出院標準 1. 體溫正常 3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩 Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season 2009.10 甲流并重癥肺炎 34 Update Inrim Recommendatio Indication of antiviral medications In general, the priori

19、ty use of antiviral medications during this season continues to be in people who are hospitalized with influenza and those at increased risk of influenza-related complications 應用抗病毒藥物指證：甲流住院患者及有 并發癥高風險患者（肺炎、心肌炎、腦炎 孕產婦及其他心肺疾病者） 甲流并重癥肺炎 35 Indicato fvrlmedica Effect of Antiviral Therapy Influenza anti

20、viral medications can reduce the severity and duration of influenza illness and can reduce the risk of influenza-related complications, including severe illness and death. 抗病毒治療可以降低病情嚴重程度、縮短 病程、降低甲流相關并發癥、降低病死率。 甲流并重癥肺炎 36 Efect oAnivralThpyI Early empiric treatment with oseltamivir （達菲） (persons wit

21、h suspected or confirmed influenza) Children younger than 2 years old; Persons aged 65 years or older; Pregnant women and women up to 2 weeks postpartum (including following pregnancy loss); Persons of any age with certain chronic medical or immunosuppressive conditions 甲流并重癥肺炎 37 Early empirc teame

22、nt wih 肥胖患者住院風險增加 people who are obese (body mass index 30 to 39) may be at increased risk of hospitalization and death due to 2009 H1N1 influenza infection. 甲流并重癥肺炎 38 肥胖患者住院風險增加 peol wharbs 甲流并重癥肺炎培訓課件 Pregnant Women Anecdotal reports suggest that postpartum women, similar to pregnant women, might

23、 be at increased risk for severe complications and death from 2009 H1N1 influenza. Prompt empiric antiviral treatment is indicated for suspected or confirmed 2009 H1N1 influenza in women who are up to 2 weeks postpartum (including following pregnancy loss). 妊娠與產后 2周甲流疑似患者應及時使用達菲 甲流并重癥肺炎 40 Pregnat W

24、omenAcdotal rp 衛生部專家座談會紀要 甲流并重癥肺炎 41 衛生部專家座談會紀要甲流并重癥肺炎 41 陳竺部長講話精神 - 2009.11.30衛生部專家座談會 1、工作重心向危重癥救治轉移 2、工作環節向綜合醫院轉移 3、整合資源：聯合呼吸與危重癥專業 4、綜合醫院必須建立甲流病房 5、擴大甲流疫苗接種范圍：年底達 5千萬 6、防護 救治 科研并重，總結經驗 甲流并重癥肺炎 42 陳竺部長講話精神 -209.13衛生部專家座 鐘南山院士講話 中國工程院醫學衛生部預測： 我國將有 . .億人感染甲流，占總人口， .億有癥狀，萬住院， 萬住，萬死亡（住院 .），以不采 取有利措施前

25、提下會這樣。 0.5% 重癥患者防治政策調整 大醫院實驗室開展檢測 經費：政府應當籌劃（不應當醫院負責） 管理模式（已有傳染病急診室分流） 多學科協作（呼吸、危重癥、感染） 重心下移（早期用藥）特別是達菲 認識問題（學科交流非常必要） 疫苗預防效果，中藥，康復期血漿 甲流并重癥肺炎 43 鐘南山院士講話中國工程院醫學衛生部預測：甲流并重癥肺炎 43 衛生部救治專家組長王辰 2009年 4月 -6月，美國 25%住院患者為危 重癥， 7%死亡率，以合并基礎疾病為主。 肺炎發生率為 75%， 52%用過激素，未死 亡者只有 32%為 GC應用者（輕度病例？） 國內重癥 10-11月 132例，危重

26、癥 57例 ， 首次血象正常 6.73 3.97 109 L。 84% 是肺炎。氧合指數 220mmHg，病程 7天確 診并開始使用達菲（使用過晚?。?死亡 17例，占 12.9%（ 17 57）高于美國、 同于澳洲 甲流并重癥肺炎 44 衛生部救治專家組長王辰 2009年4月-6月，美國 25%住院患 重癥發病原因機制 易感個例（愛斯達摩 8 17死亡） 過度炎癥反應、且進展迅速 Gc過度應用（促進病毒復制、誘發感染） 抗病毒藥物（達菲）用藥過晚（平均 7天） 呼吸機使用過晚（無創不耐受、有創難決 定，插管時已經無效） 進住 ICU過晚（形式程序過多，救治遲緩） 甲流并重癥肺炎 45 重癥發

27、病原因機制易感個例（愛斯達摩 817死亡）甲流并重癥 25/11前國內疫情分析 余宏杰 D應急辦 截至 25/11，全國重癥 1692例，死亡 133 例，病例分布：北京遼寧新疆河北等死 亡數較高（氣候有關） 死亡年齡中位數 31歲， 65以上少見，重 癥中位數 24歲 孕婦死亡 11 125（ 9）， 57例重癥為 孕晚期 21死亡及重癥患者為肥胖者。 80死亡者使用了 GC 甲流并重癥肺炎 46 25/1前國內疫情分析 余宏杰 D應急辦截至 25/1 25/11前國內疫情分析 余宏杰 D應急辦 學生青年發病率高，特別是集體發病者 死亡者年齡中青年為主 肥胖者死亡較高 孕產婦死亡者占總死亡人

28、數 死亡及重癥患者只有 25左右在 48內 投抗病毒藥物。 甲流并重癥肺炎 47 25/1前國內疫情分析 余宏杰 D應急辦 學生青年 各地經驗教訓 -遼寧省某兒童中心 、 11月收 16例甲流重癥， 例，當時無 死亡。全有呼衰，例咯血，例氣胸，合并腦 炎 1例，合并腎病 1例 2、 WBC 50小于 4000， 1例大于萬， CRP升 高者例，重癥患者明顯升高， 3、進展快， 3-5出現大片狀陰影，呈現縱隔氣 腫，后期伴有間質病變 、平均 12脫機，全部給甲強龍 5 ,全部給丙 球，大多聯合抗生素，全部給前列腺素靜點。 甲流并重癥肺炎 48 各地經驗教訓 -遼寧省某兒童中心 、 11月收 16

29、例 -遼寧省某兒童中心經驗體會 早期抗生素治療無效 早用達菲非常必要 PEEP個體化氣胸在兒童發病率高 血管活性藥物對耐藥 PEEP可能有益。 丙球推薦應用 3-5d， 400mg kg。 GC小量應用。 液體量要控制使用液體復蘇。 抗病毒藥物適當延長 甲流并重癥肺炎 49 -遼寧省某兒童中心經驗體會早期抗生素治療無效甲流并重 山東經驗 吳大維 GC慎用！ （ 90%一定不用， FiO2 50%， MV 能 滿足氧合不用、否則可適當應用。 針對病毒性肺炎本身，無論病情多重，不是應 用 GC理由，尤其反對早期應用！ -個人見解） 慎用 RM（效果差、維持時間短、氣胸風險） 肺水腫明顯增加者可用

30、CRRT，后者同時有控制 體溫，代謝率及炎癥介質清除作用。 甲流并重癥肺炎 50 山東經驗 吳大維 GC慎用！甲流并重癥肺炎 50 四川華西醫院一梁宗安 52例重癥 9例死亡（呼衰 5例） 體會： 監測，支持，等待！ 早期抗病毒 -達菲 有呼吸困難時應盡量降低氧耗 包括：適度鎮靜；盡早無創通氣；有創通 氣時適當使用嗎啡等降低呼吸功。 甲流并重癥肺炎 51 四川華西醫院一梁宗安 52例重癥 9例死亡（呼衰 5例）甲流并重 邱海波：中華危重癥學會候任主委 早期識別可能發展為重癥的患者非常重要， 及時上無創，不要期待以高流量吸氧達到治 愈。在 Nippv無效時應及時插管，充分鎮靜 是必要的。有創通氣

31、應用嗎啡等抑制呼吸減 少功耗，同時減少氣壓傷發生。孕婦由于體 內水分增加，保持適當脫水的狀態是有必要 的。早期過強抗生素不一定必要，為后期的 感染制造了困難。 甲流并重癥肺炎 52 邱海波：中華危重癥學會候任主委 早期識別可能發展為重癥的 妊娠并甲流肺炎 Jamiesoetal報道 34例孕婦 6死亡，顯示妊 娠并甲流極易出現并發癥，但只有 1/6為早 妊娠，余 5例均為孕晚期。 Lancet 374： 451- 8， 2009 盛京醫院 ：妊娠并甲流 10例，危重 6例， 2 例已出院。 WHO報道孕產婦患病率高于正 常 10倍，死亡率高于 20-40倍。 建議：及時終止妊娠，特別是肺炎進展

32、迅 速者，否則母子雙危。 甲流并重癥肺炎 53 妊娠并甲流肺炎 Jamiesotl報道 34例孕婦 6死亡， 王辰院長總結 1、 GC：年輕人快速出現的早期的大白肺，可能有益， 但不主張用大量。 3天內每天不能超過 80mg！， 應當 一天一評估，無效及時停。 2、 MV無效時，有條件上 ECOMD。但常常無效。 3、抗生素：避免過度應用 4、妊娠：抗病毒，適時剖腹產，提高母嬰救治率 5、中藥降體溫療效可靠，但抗病毒作用無明確結論。 6、許多醫療單位，醫務人員基本功亟待提高 ！ 7、注意同事間關系， 勿言人非！ 8、 政策問題：開展 PCR檢測，費用問題各層專家呼吁。 春節將至，風險劇增！ 甲流并重癥肺炎 54 王辰院長總結 1、GC：年輕人快速出現的早期的大白肺，可能有益 專家的責任 了解動態、掌握指南、主動學習 思想堅定、處理鎮靜、客觀求實 認真負責、積極救治、主動建言 真誠專業、關愛生命、顧全大局 淡定 鎮定 -堅定 與同道共勉 甲流并重癥肺炎 55 專家的責任了解動態、掌握指南、主動學習甲流并重癥肺炎 55 謝謝大家 2009.12.5整理 甲流并重癥肺炎 56 謝謝大家 209.15整理甲流并重癥肺炎 56